Keine Übernahme zusätzlicher Fahrtkosten bei Behandlung durch Wunschärzte

Ein Versicherter hat die Mehrkosten zu tragen, die ihm dadurch entstehen, dass er einen anderen als den nächsterreichbaren Arzt aufsucht (§ 76 Abs.2 SGB V). Dies gilt auch für Einrichtungen und medizinische Versorgungszentren. Das BSG entschied mit Urteil vom 08.09.2015 – B1 KR 27/14 R – über die Feststellung des nächsterreichbaren Arztes.

Ein Anspruch auf Kostenübernahme gibt es nach § 60 SGB V nur, wenn die Fahrten im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Grundsätzlich besteht ein Wahlrecht zwischen den Leistungserbringern, das heißt der Patient kann sich seinen Arzt selbst aussuchen. Wählt man jedoch einen anderen als den nächstmöglich erreichbaren Arzt muss man unter Umständen die Mehrkosten tragen.

Bei der Überprüfung ob der nächstmögliche Arzt aufgesucht wurde, bedarf es zweier Prüfungsschritte. Zunächst einmal sind die tatsächlichen nächstmöglichen Leistungserbringer, unter der Beachtung des gebotenen Facharztstandards, festzustellen. Spricht ein Grund gegen einen Leistungserbringer ist unter den verbleibenden der Leistungserbringer festzustellen, gegen dessen Inanspruchnahme kein zwingender Grund besteht.

Der „tatsächlich räumlich nächsterreichbare“ Leistungserbringer ermittelt sich aus der Entfernung vom Ausgangsort zum Zielort, nach der kürzesten Wegstreckendistanz.

Ausnahmen von dieser Regelung gelten zum Beispiel bei Störungen im Vertrauensverhältnis, die den Behandlungserfolg gefährden könnten und eine Inanspruchnahme somit unzumutbar wäre. Keine ausreichenden Gründe sind beispielsweise ein gewachsenes Vertrauensverhältnis, kürzere Wartezeiten oder ein fehlendes Angebot von Hausbesuchen.